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Classificazione della Incontinenza

AIPDA

Associazione Interdisciplinare Piemontese

per lo studio ed il trattamento delle Disfunzioni Autonome

STADIAZIONE DELLA INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE NON NEUROGENA

Proposta di Carone e Biroli

A

C

P

TP

I

CR

ID

ST

DIS

HAN

QV

LEGENDA

Sintomo

Sottolineare la voce corrispondente alle caratteristiche cliniche dell'incontinenza:

- in corrispondenza della voce sintomo accanto al termine STRESS deve essere riportato anche il grading:

q 0 = non incontinenza;

q 1 = incontinenza con sforzo di notevole entità;

q 2 = incontinenza con sforzo di moderata entità;

q 3a = incontinenza al minimo sforzo;

q 3b = incontinenza al minimo sforzo che si verifica prevalentemente durante il cammino (incontinenza "alla marcia").

- in caso di incontinenza mista con prevalenza di un quadro sull'altro, sottolineare mista ed il quadro prevalente

- in caso di non valutabilità, sottolineare NV.

A C P = il prolasso anteriore, centrale e posteriore

La stadiazione del prolasso viene effettuata secondo il classico "Halfway System" di Baden e Walker, distinguendo il prolasso a seconda del segmento interessato.

A = Prolasso anteriore (che riguarda il segmento vaginale anteriore)

C = Prolasso centrale (che riguarda il segmento superiore)

P = Prolasso posteriore (che riguarda il segmento posteriore).

Il sistema prende a riferimento il piano imenale e la completa eversione della vagina per determinare il punteggio da attribuirsi a ciascuno degli elementi del prolasso:

0 = nella norma;

1 = descensus a metà strada dal piano imenale;

2 = descensus a livello imenale;

3 = descensus a metà strada oltre il piano imenale;

4 = descensus completo.

La valutazione di A, C, e P deve essere effettuata in condizioni di massima provocazione (straining, colpo di tosse, ortostatismo) ed a vescica vuota.

TP = testing perineale

0 = assenza di contrazione rilevabile clinicamente;

1 = accenno di contrazione, appena percepibile;

2 = contrazione di entità modesta, indubbiamente presente ma si evidenzia movimento solo se non viene opposta resistenza;

3 = contrazione di entità media; si evidenzia movimento anche contro modesta resistenza;

4 = contrazione di entità importante; si evidenzia movimento anche contro forte resistenza

A = durata della contrazione inferiore a 5 secondi

B = durata della contrazione compresa tra i 5 ed i 10 secondi;

C = durata della contrazione superiore a 10 secondi.

Nel caso il TP differisca nei due lati, si specificano i due punteggi separatamente.

I = Isolabilità

(capacità di reclutare selettivamente il pavimento pelvico)

0 = buona selettività al TP

1 = reclutamento non completamente selettivo del pavimento pelvico

2 = incapacità di reclutare selettivamente il pavimento pelvico; al TP è presente importante attività di altri distretti muscolari non richiesti.

In caso di punteggio 1 o 2, specificare a lato i distretti interessati:

a = addominali b = adduttori c = glutei d = altri

CR = Coordinazione respiratoria

0 = è in grado di mantenere la contrazione del pavimento pelvico sia in fase espiratoria che inspiratoria senza modificare in misura rilevante il pattern respiratorio;

1 = effettua la contrazione del pavimento pelvico in fase espiratoria, ma non è in grado di mantenerla in fase inspiratoria del proprio pattern respiratorio;

2 = effettua la contrazione del pavimento pelvico utilizzando la fase inspiratoria di una respirazione spostata verso i segmenti toracici superiori.

Per valutare TR, I, e CR la paziente, in posizione supina ad arti inferiori flessi, abdotti e con appianamento della lordosi lombare, viene invitata ad eseguire la contrazione della muscolatura del pavimento pelvico mediante ordini quali "stringa come per trattenere le urine o le feci" oppure "stringa le mie dita come per trattenerle nella vagina".

Se, nonostante la spiegazione, il movimento non viene eseguito, il TP corrisponde a 0, l'isolabilità a 2 (specificando i gruppi muscolari utilizzati nel tentativo) e non si procede oltre. In caso contrario, alla paziente viene brevemente spiegato che dovrà tentare di riprodurre il movimento dell'elevatore dell'ano cercando di isolarlo da un movimento massivo coinvolgente altri gruppi. Infine, la si invita ad effettuare il reclutamento del pavimento pelvico a partire da un fase espiratoria tentando di mantenerlo, se la durata lo permette, in entrambe le fasi di una respirazione consona al normale pattern respiratorio della persona stessa.

Terminata la breve fase istruttoria mirata ad evitare errori di valutazione legati a non comprensione degli ordini più che al deficit funzionale, comincia la fase di valutazione propria, dopo qualche minuto di riposo.

Si ricerca il miglior TP corrispondente ai migliori I e CR. La migliore performance ottenuta deve essere ripetibile 3 volte, pertanto la prima richiesta di ripetizione del gesto deve essere di una contrazione di breve durata (A). Se la paziente è in grado di mantenere la contrazione con pressoché le medesime caratteristiche con una durata A, dopo un paio di minuti di riposo, si ripete la prova con una durata B. In caso di superamento di questa ulteriore prova, sempre dopo un periodo di riposo, vine effettuata la prova con una durata C.

ID = instabilità detrusoriale

0 = assenza di instabilità;

1 = instabilità di modesto grado (presente ad un riempimento superiore a 300 ml e/o post-minzionale);

2 = instabilità di grado maggiore.

L'instabilità post-minzionale viene considerata soltanto quando è molto evidente e quando è presente un sintomo di urge incontinence.

Quando non è presente urge incontinence, il riempimento vescicale può essere interrotto a 250 ml. Quando è presente urge incontinence il riempimento deve essere maggiore e devono essere messe in atto le varie manovre di provocazione.

In condizioni basali la cistomanometria viene effettuata in posizione seduta, con una velocità di riempimento di 50 ml/min.

ST = stress incontinence genuina

0 = assenza di stress incontinence genuina dimostrabile;

1 = stress incontinence genuina di tipo I;

2 = stress incontinence genuina di tipo II;

3 = stress incontinence genuina di tipo III.

Per la valutazione di ST vengono effettuati i seguenti esami:

a) ecografia perineale e/o cistografia (meglio se con catenella), valutando i seguenti parametri:

· caduta del collo vescicale e dell'asse uretrale (quest'ultimo valutabile anche, specificandolo, con il Q-tip test);

· apertura, a riposo, del collo vescicale;

b) profilo pressorio dell'uretra (a vescica vuota in clinostatismo) valutando la pressione di chiusura nel tratto medio-prossimale;

c) stress (abdominal) leak point pressure (azzeramento con catetere in vescica): l'esame viene eseguito in posizione seduta a 250 ml di riempimento (o meno se esiste una riduzione della compliance o rischio di indurre instabilità) e con un catetere di 4-6 Fr.

Il tipo III viene definito quando la massima pressione di chiusura (MPCU) è uguale o inferiore a 30 cmH2O e la pressione al punto di fuga (PPF) è uguale o inferiore a 40 cmH2O o, in caso di ipermobilità uretrale, uguale o inferiore a 60 cmH2O. La cistografia e/o l'ecografia evidenziano una incompetenza cervicale.

IIIa : non è presente ipermobilità uretrale;

IIIb : è presente ipermobilità uretrale.

Il tipo II viene definito quando è presente una evidente ipermobilità rotazionale dell'uretra (superiore a 45°), MPCU è superiore a 30 cmH2O (ed inferiore a 61) e PPF superiore a 40 cmH2O.

Il tipo I viene definito quando è assente l'ipermobilità (mobilità rotazionale inferiore a 45°), MPCU è superiore a 60 cmH2O e PPF è superiore a 60 cmH2O.

Nei casi non perfettamente inquadrabili in un tipo specifico di stress incontinence, occorre parlare di un "tip misto" con prevalenza di uno sull'altro.

Gli elementi discriminanti per il giudizio di prevalenza sono:

a) l'ipermobilità uretrale

b) PPF inferiore a 40 cmH2O.

Esempi:

· Assenza di ipermobilità, MPCU > a 30 e < a 61, PPF > a 60 = tipo I/II;

· Presenza di ipermobilità, MPCU > a 60, PPF > a 40 = tipo II/I;

· Assenza di ipermobilità, MPCU > a 60 e PPF < a 40 = tipo III/I;

· Presenza di ipermobilità, MPCU < a 30, PPF > a 60 = tipo II/III;

· Presenza di ipermobilità, MPCU < a 30, PPF < a 60 = tipo IIIb;

· Assenza di ipermobilità, MPCU 50 e PPF 70 = tipo I/II;

· Presenza di ipermobilità, MPCU 75 e PPF 30 = II/III/I.

Si ribadiscono i seguenti concetti fondamentali:

· In presenza di ipermobilità uretrale occorre sempre parlare di tipo II (puro o prevalente), tranne nel caso in cui coesistano MPCU inferiore a 30 e PPF inferiore a 60 e si ricada nel tipo IIIb.

· In presenza di PPF inferiore a 40 occorre sempre parlare di tipo III (puro o prevalente).

· In caso di presenza di entrambi gli elementi discriminanti (ipermobilità uretrale e PPF inferiore a 40) è prevalente il PPF se inferiore a 20 e l'ipermobilità uretrale in caso contrario.

Esempi:

q Presenza di ipermobilità uretrale, MPCU 50 e PPF 20 = tipo III/II.

q Presenza di ipermobilità uretrale, MPCU 50 e PPF 35 = tipo II/III.

La presenza di un cistocele di 3°-4° stadio riduce il significato del PPF, ma la classificazione deve comunque essere condotta secondo lo schema predefinito. In questi casi il valore del PPF, anche se l'esame viene eseguito a prolasso corretto, è quasi sempre molto elevato, mentre è quasi sempre presente una ipermobilità uretrale che deporrà per una stress incontinence di tipo II puro o misto. Nel caso in cui non sia presente una ipermobilità uretrale si potrà cadere nel tipo I puro o misto.

DIS = disabilità
Classe di frequenza delle fughe di urina

0 = nessuna fuga;

1 = meno di una fuga al mese;

2 = meno di una fuga alla settimana, più di una fuga al mese;

3 = una media di circa una fuga alla settimana;

4 = più di una fuga alla settimana, meno di una fuga al giorno di media;

5 = una media di circa una fuga al giorno;

6 = fughe più volte al giorno, ma meno di cinque di media;

7 = fughe più di cinque volte al giorno di media

Entità delle fughe

a = gocce;

b = spruzzo;

c = parziale o totale svuotamento;

np = non percepite.

La frequenza e l'entità delle fughe devono essere stabilite sulla base di un "calendario delle perdite" compilato dalla paziente. Soltanto quando non sia possibile basarsi sul calendario a causa di perdite molto limitate (classi 0-1-2-3) l'attribuzione del punteggio può basarsi sul dato anamnestico.

Quando l'incontinenza riferita dalla paziente sia presente elettivamente in circostanze particolari ben identificabili (es. influenza stagionale, attività lavorative saltuarie od occasionali) accanto al punteggio desunto dal calendario occorre segnalare il punteggio desumibile anamnesticamente. Quest'ultimo sarà seguito da una lettera:

a = circostanze rare che interessano un periodo totale di tempo di pochi giorni all'anno (es. influenza stagionale);

b = circostanze a cadenza più o meno periodica che interessano un periodo totale di tempo di poche settimane all'anno (es. bronchiti ricorrenti in BPCO, mansioni diverse nell'ambito lavorativo);

c = circostanze frequenti e/o prolungate nel tempo che interessano un periodo totale di più mesi all'anno (es. attività sportive).

Esempio: DIS 0/6a corrisponde ad una paziente che dal calendario delle perdite risulta perfettamente continente, ma che riferisce di avere 3-4 fughe al giorno in occasione di colpi di tosse ripetuti durante episodi influenzali.

Nel caso di concomitanza di fughe di diversa entità vengono segnalate entrambe in ordine di prevalenza (es. a-c in caso di fughe normalmente di poche gocce, con saltuari episodi di perdite abbondanti con parziale svuotamento della vescica).

In caso di presenza di perdite non percepite viene aggiunta la sigla "np".

HAN = handicap

Viene valutato l'handicap correlato alla presenza del problema urologico mediante un punteggio che tenga conto sia dello svantaggio derivante al soggetto dalla condizione di incontinente nelle varie attività espletate, sia dell'importanza relativa che il singolo individuo attribuisce alle attività stesse nell'ambito della propria vita.

Il questionario di autovalutazione proposto esamina 8 attività fondamentali della vita: per ciascuna di esse viene considerato un punteggio I (importanza attribuita dalla paziente nelle sua vita a quella determinata attività) ed un punteggio D (disturbo o disagio arrecato alla paziente nello svolgimento di quelle attività dalle proprie attuali condizioni di incontinenza).

Il questionario è autocompilato dalla paziente dopo breve spiegazione in cui vengono lette insieme le due domande principali (insistendo sui vocaboli sottolineati), spiegando che si riferiscono alle 8 attività che vengono elencate.

I passi successivi sono i seguenti:

q Per ogni attività deve essere segnato nella colonna D il punteggio attribuito dalla paziente;

q Per ogni attività deve essere segnato nella colonna I l'analogo del punteggio attribuito dalla paziente secondo la seguente corrispondenza:

0 = 0

1 = 1/3

2 = 2/3

3 = 3/3 = 1.

· Per ogni attività va segnato nella colonna X il valore ottenuto moltiplicando I x D;

· Il punteggio finale deriva dalla somma dei valori della colonna X e della somma dei valori I, che deve essere riportato sulla griglia (a fianco, tra parentesi, deve essere riportata la somma dei punteggi).

Si ricorda che le risposte inerenti alla IMPORTANZA della singola attività sono indipendenti dal problema dell'incontinenza. Al contrario, il punteggio di DISTURBO è strettamente correlato alel ATTUALI condizioni di incontinenza.

Esempio:

· Una paziente che non pratica attività fisica per il problema dell'incontinenza, ma per la quale lo sport è molto importante per la propria vita, dovrà dare le seguenti risposte:

I = 3 (molto importante) D = 3 (molto disturbo);

· Una paziente che ha dovuto limitare l'attività fisica per una necrosi della testa del femore, ma per la quale l'attività residua è molto importante e non viene disturbata dal problema incontinenza dovrà dare le seguenti risposte:

I = 3 D = 0

N.B. Le risposte si devono sempre riferire alle ATTUALI condizioni di vita e di incontinenza della paziente stessa.