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La Neuromodulazione Sacrale

Una nuova metodica per il trattamento di numerose disfunzioni vescicali

La neuromodulazione sacrale (NMS) riveste oggi un ruolo fondamentale nel trattamento di quelle condizioni disfunzionali del basso apparato urinario dimostratesi refrattarie alla tradizionale terapia farmacologica e/o riabilitativa, ponendosi inoltre come valida alternativa a procedure chirurgiche di tipo demolitivo.
Sono infatti molto incoraggianti i risultati sinora ottenuti con l'applicazione di tale metodica nei casi di sindrome urgency/frequency, nell'incontinenza urinaria da urgenza "motoria" ed anche in presenza di disturbi di svuotamento vescicale, indicazione per la quale è stata recentemente ottenuta l'approvazione anche da parte della FDA.
Per quanto concerne le caratteristiche del candidato idoneo all'impianto definitivo del neuromodulatore sacrale, al momento attuale non sono ancora noti eventuali caratteri predittivi di successo; in particolare, nell'esperienza di chi scrive, quadro clinico e patterns urodinamici non sarebbero in grado di fornire informazioni utili a tale scopo. L'indicazione all'impianto è posta soltanto in caso di una positività al test percutaneo di stimolazione, acuto e subacuto (PNE), ovvero sulla base della riposta clinica obiettivabile e sulla ricomparsa della sintomatologia alla sospensione della stimolazione.

Un dato sicuramente interessante (retrospettivo) emerso dalla studio concerne il profilo psicologico del paziente. La presenza di turbe psicologiche preesistenti si correla con una minor efficacia della neuromodulazione, soprattutto in termini di durata dell'effetto terapeutico: in tali circostanze sono stati ottenuti scarsi risultati nell'82% dei pazienti trattati, contro un 28% di insuccesso laddove non vi erano tali problematiche. E' ormai consuetudine, nei maggiori Centri in cui si esegue la neuromodulazione, sottoporre il paziente, in previsione dell'intervento chirurgico, ad una valutazione psicometrica mediante la somministrazione di specifici test (ad esempio l'MMPI-2, validato).
Ma quali sono le ipotesi circa il meccanismo d'azione della neuromodulazione sacrale? Come è possibile spiegare la sua efficacia in sindromi disfunzionali apparentemente così eterogenee? (ritenzione ed incontinenza, iperattività ed ipoattività vescicale).

In presenza di una compromissione della contrattilità vescicale l'ipotesi è che essa dipenda da un'alterazione a carico di circuiti nervosi con alterazione del normale equilibrio tra impulsi di tipo eccitatorio ed inibitorio: la stimolazione della terza radice sacrale consentirebbe un recupero del controllo volontario della muscolatura del pavimento pelvico cosicché possa aver inizio l'atto minzionale (teoria della inibizione afferente somatica del riflesso minzionale). In particolare la stimolazione delle fibre mieliniche A-delta della terza o quarta radice sacrale sarebbe in grado di modulare l'iperattività della muscolatura del pavimento pelvico.

Radiografia addominale dopo impianto dello stimolatore

Al contrario, in presenza di una iperattività detrusoriale, la stimolazione indurrebbe un aumento del tono a livello delle fibre somatiche della muscolatura del pavimento pelvico che si traduce in una inibizione della iperattività, con stabilizzazione della vescica.
Gli effetti terapeutici della NMS sono il risultato di una modulazione tanto di riflessi neurali quanto della modificazione diretta del comportamento muscolare o della conduzione nervosa.
Infine, le complicanze della metodica sono nel complesso modeste. Nel 12% dei casi vi era dolore in sede di impianto dello stimolatore, nel 38% problemi da correlare all'elettrodo (rottura, posizione non corretta, danneggiamento della guaina di isolamento, dolore). Non sono praticamente descritte complicanze intraoperatorie, così come sono rare le infezioni se vengono rispettate le regole di asepsi ed effettuata correttamente la terapia antibiotica pre- ed intra-operatoria.

 

SACRAL NEUROMODULATION (PDF) - A. Cisternino - Department of Urology, University of Padua - Chief Prog. F. Pagano